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这种真菌感染死亡率较高
撰文 | 熊猫
肺毛霉病是一种罕见的、危及生命的真菌感染，通常见于免疫功能低下的患者。由于潜在的免疫抑制和患者一般状况欠佳，导致这类患者的死亡率较高。
既往，BMJ Case Reports刊登了一则肺毛霉病侵蚀胸壁的病例[1]。到底怎么回事？一起往下看吧。
图1 文献截图
右胸部钝痛逐渐加重，
肿胀破裂伴脓性分泌物
患者，男，40岁，因“右侧钝痛3月，重度间歇性发热2月，右胸前部肿胀破裂10天”入院。
现病史：患者诉3个月前无明显诱因出现右胸部钝痛，未引起重视，2个月前出现重度间歇性发热，曾自行服用抗菌药物（具体不详），发热较前好转。10天前，患者感右胸部胀痛，肿胀逐渐增大并自行破裂，伴有恶臭的脓性分泌物。为求进一步诊治就诊。
查体：体形消瘦，体重指数为18.5kg/m2，心率87/min，血压119/76mmHg。100%。局部检查发现右侧胸骨旁有溃疡，面积约8cm×7cm，并覆盖有结痂（图2）。清除结痂后，可见胸壁缺损伴邻近肺实质病变（图3）。
图2 右侧胸部坏死，可见脓性分泌物
图3 清痂消毒后可见胸壁缺损
图2、图3左滑动即可查看
既往史：糖尿病病史，血糖控制欠佳，具体不详；无肺结核病史，无高危行为史、静脉注射药物滥用史或任何其他提示免疫功能低下状态的病史；无手术史。
个人史及家族史：吸烟20余年。家族史无特殊。
完善检查，考虑肺毛霉病
一、实验室检查：
血红蛋白：7.9g/dL，总白细胞计数：13300/mm3；空腹血糖：291mg/dL，餐后血糖：403mg/d，糖化血红蛋白：16.7%；SARS-CoV-2感染检测、艾滋病毒、、丙型肝炎病毒感染检测阴性；脓液中抗酸杆菌：阴性。
二、影像学检查：
胸部平片显示右侧半胸中部区域有异质性混浊（图4）。
图4 患者胸片示右侧半胸异质性浑浊（白色圆圈）
胸部增强CT显示厚壁囊状肺病变，波长6.2cm×6.4cm×10cm，呈鸟巢状，累及中叶及部分邻近右上叶，胸膜前肋增厚，病变与外相通（图5）。
图5 患者胸部增强CT：（A、B）矢状面显示前胸壁缺损、典型肺毛霉病；（C）冠状面显示右肺中部和根尖叶受累，呈鸟巢状。
三、病理检查：
溃疡排出物显微镜检查：透明菌丝提示毛霉病；
沙布葡萄糖琼脂培养：根霉生长；
乳酚棉蓝染色：鉴定为同丘根霉；
细菌培养：。
患者糖尿病病史长期控制欠佳，此次因“右侧胸痛、间歇性高热及右胸前部肿胀并破裂”入院。实验室检查显示贫血、高血糖及溃疡排出物中存在毛霉菌和肺炎克雷伯菌。影像学检查进一步支持了肺部和胸壁的病变特征。在鉴别诊断方面，患者肺结核、其他免疫抑制相关感染均为阴性。
根据患者临床表现及辅助检查，最终考虑诊断为肺毛霉病伴胸壁侵蚀和附加细菌感染。
明确诊断，药物联合手术多重治疗
确诊后，给予患者静脉注射两性霉素B脂质体对症治疗，剂量为5mg/kg/天，同时联合每8小时静脉注射哌拉西林他唑巴坦4.5g抗感染。由于患者血糖高未控制，手术并发症和伤口相关发病率的风险增加，手术治疗过程中采取了多学科的方法。
患者在手术中接受了右侧前外侧开胸术，切除第三、第四肋骨段并进行右中叶切除术，楔形切除邻近病变的上叶，随后用胸大肌皮瓣覆盖胸壁缺损。术后，患者继续接受两性霉素B脂质体治疗，直到累积剂量达到3200mg，然后转为每6小时口服泊沙康唑200mg治疗。
患者在术后第39天出院，并继续口服泊沙康唑治疗，伤口在出院后两周内愈合。在出院后第29个月随访时，患者体重增加了10kg，血糖得到良好控制，伤口完全愈合（图6）。随访期间未见病情复发，胸片检查正常（图7）。
图6 患者29个月随访时伤口愈合
图7 29个月随访时复查胸片
总体而言，患者长期预后良好，病情恢复显著，未出现复发或新的并发症。
毛霉病致死率高，
早诊断有助成功治疗
毛霉病主要影响免疫功能低下的患者，这类患者致死率高。鼻脑眼窝受累是最常见的表现（27%-34%），其次是肺部疾病（21%-30%）、皮肤疾病（20%-26%）和播散性疾病（14%-15%）。
肺部疾病主要发生在患有血液系统恶性肿瘤和处于其他免疫缺陷状态中的患者，如造血后干细胞或实体器官移植以及糖尿病。
早期诊断、积极的清创、及时给予抗真菌药物和支持治疗有助于成功治疗。由于这些患者功能储备差，其管理往往具有挑战性，相关的共病和邻近组织的侵犯使手术更加复杂，并导致围手术期的高发病率和死亡率。
肺毛霉病鉴别诊断时需要考虑多种可能的病因，包括但不限于：
1.细菌性肺炎：常见的病原体如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌等，通常可通过血液和痰培养鉴别。
2.结核：由结核分枝杆菌引起，通过痰液抗酸杆菌染色和培养、结核菌素皮肤试验以及影像学检查可进行鉴别。
3.其他真菌感染：如曲霉菌病和念珠菌病，可通过真菌培养和组织病理学检查鉴别。
4.恶性肿瘤：如肺癌，可通过影像学检查和组织活检进行鉴别。
5.非感染性炎症性疾病：如肉芽肿性多血管炎，可通过血清学检查和组织活检鉴别。
参考文献：
[1]Mittal S, Joshi MK, Jaiswal R, Parshad R. Pulmonary mucormycosis eroding the chest wall: challenges in the management. BMJ Case Rep. 2024 Aug 8;17(8):e259929. doi: 10.1136/bcr-2024-259929. PMID: 39122378.
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本文来源：医学界感染频道
责任编辑：叶子
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